Декомпенсация сердца
Как отмечалось выше, одновременно с образованием порока сердца начинает более усиленно работать соответствующий отдел сердца. Эта усиленная работа выравнивает нарушения кровообращения в сердце, вызванные пороком, и сердце в общем выполняет свою задачу в кровообращении; кровообращение остается достаточным для нужд организма. Таким образом, порок компенсируется, но эта компенсация связана с усиленной работой мышцы сердца. При пороке сердцу приходится работать больше, и через некоторое время сердечная мышца от этой усиленной работы, неблагоприятных условий жизни или инфекции, в конце концов, ослабевает. При ослаблении сердечной мышцы компенсация порока нарушается, появляются расстройства кровообращения.
Причиной декомпенсации сердца может быть переутомление, тяжелая физическая работа инфекционное заболевание, отравление, вызывающее ослабление сердечной мышцы.
Не у всех больных декомпенсация сердца проявляется одинаковым образом.
Первой жалобой больных с декомпенсированным пороком сердца является одышка при физических напряжениях. Затем больные начинают жаловаться на сердцебиение и неприятные ощущения в области сердца при напряжениях. Пульс при работе ускоряется и не скоро возвращается к норме. При осмотре таких больных в самом начале декомпенсации сердца объективно мало признаков нарушения кровообращения. В этой стадии недостаточность сердца обнаруживается только при работе, а в покойном состоянии она почти ничем не проявляется. Это стадия скрытой недостаточности сердца. В таком состоянии находятся многие больные с пороками сердца; они еще могут работать, но работоспособность их понижена. В начале декомпенсации больной реагирует на небольшую работу так, как здоровый человек на очень тяжелую, — одышкой, сердцебиением, большим утомлением.
По мере того как сердечная мышца все больше слабеет, появляются другие симптомы. Как известно, сердце в единицу времени перекачивает определенное количество крови из венозной системы в артериальную: величина оттока крови от сердца по артериям равна величине притока ее к сердцу, т. е. приход и расход равны. Если же сердечная мышца ослабевает, то сердце не в состоянии выбросить в артериальную систему всю ту кровь, которую оно получает из венозной системы, и тогда в венозной системе скопляется больше крови и наступает венозный застой. Чаще всего ослабевают все отделы сердца. Если левое предсердие не в состоянии воспринять всю кровь, выбрасываемую в легочную артерию правым желудочком, то малый круг кровообращения перегружается кровью, в нем создается застой. Это бывает при недостаточности двустворчатого клапана и особенно при стенозе левого предсердножелудочкового отверстия. Вследствие повышения давления в малом кругу, происходит застой крови в слизистой оболочке бронхов, которая набухает. В этих случаях можно услышать в нижних долях легких мелкопузырчатые влажные хрипы (з астойный бронхит).
Обычно и правое сердце не в состоянии перекачать всю притекающую к нему по венам кровь. Тогда много крови скопляется в венах, в первую очередь близких к сердцу, и давление в них повышается. У здорового человека при вертикальном его положении вены шеи находятся в спавшемся состоянии, так как в них имеется отрицательное давление. В случаях венозного застоя шейные вены набухают и пульсируют. Больше всего венозной крови застаивается в печени, которая в таком случае становится увеличенной и болезненной при ощупывании (застойная печень). Переполненные кровью вены и капилляры расширяются. Течение крови в расширенных капиллярах замедлено, вследствие чего кровь успевает отдать весь свой кислород; кожа при этом приобретает синюшную окраску (цианоз). Если венозный застой нарастает, то образуются отеки на ногах. Вначале они незначительны. Больной отмечает, что отеки появляются только к вечеру, а за ночь исчезают. Позднее эти отеки за ночь уже не успевают пройти. Дальнейшее усиление венозного застоя приводит к брюшной водянке (асциту), к гидротораксу. Следует помнить, что отечность лица у сердечных больных обычно отсутствует. Появление отеков на лице указывает на сопутствующее заболевание почек. При декомпенсации наблюдается венозный застой в почке. Кроме того, вследствие повышения венозного и капиллярного давления, в ткани переходит жидкая, безбелковая часть крови. Поэтому у больных с декомпенсацией сердца отмечается олигурия, моча становится концентрированной, удельный вес ее повышается, появляется альбуминурия. Чем больше слабость сердца, тем сильнее становится одышка; в конце концов больные совсем не могут двигаться. Таким больным трудно лежать, и из-за одышки они вынуждены сидеть, так как в сидячем положении одышка несколько меньше. Это вынужденное положение, вызванное одышкой, называется ортопноэ. Пульс при декомпенсации сердца становится частым (тахикардия), малым и нередко" аритмичным. Границы сердца расширяются. Тоны сердца делаются глухими, иногда выслушивается ритм галопа (трехчленный ритм). При нарастании декомпенсации шумы слабеют.
Таким образом, по мере развивающейся декомпенсации сердца на сцену выступает все больше и больше симптомов. Сначала больного беспокоит одышка и сердцебиение только при физических напряжениях, при которых пульс резко учащается и нескоро возвращается к норме; затем становится заметно набухание шейных вен, синюшная окраска кожи. Дальше больной начинает жаловаться на то, что и небольшие движения, даже ходьба по ровному месту, вызывают одышку, что в правом подреберье он чувствует какую-то тяжесть и даже боли. При ощупывании живота находят увеличенную, болезненную, застойную печень, а при осмотре ног можно определить отеки на голенях. Если слабость сердца прогрессирует, то у больного развивается ортопноэ, лицо его становится цианотичным и несколько одутловатым, с желтушной окраской; он задыхается и в покое, ноги отекают, появляется асцит, уменьшается количество мочи (за сутки выделяется около 300—600 мл мочи насыщенно желтого цвета, с небольшим количеством белка). Пульс становится частым, малым и. часто совершенно неправильным — аритмичным.
При длительной декомпенсации нарушается обмен и питание всех органов, развивается истощение (сердечная кахексия).
Согласно классификации Стражеско и Василенко, различают три стадии недостаточности сердца. Первая стадия (или степень) недостаточности сердца, при которой нет заметных застоев крови ни в большом, ни в малом кругу кровообращения, проявляется только при физических напряжениях в виде одышки, сердцебиения.
Вторая стадия выраженной недостаточности сердца проявляется описанными выше симптомами нарушения кровообращения (одышка, венозные застои, отеки) и резким снижением работоспособности.
Третья стадия называется дистрофической, так как, кроме нарушений кровообращения, имеются значительные функциональные и морфологические изменения всех органов и истощение. В этой стадии больные нетрудоспособны и редко восстанавливают трудоспособность в какой-либо мере.
Затяжной септический эндокардит
